Helt plutselig var begrepet, samtykkekompetanse, i sentrum av lovverket. Samtidig forsvant muligheten til å tvangsinnlegge en pasient for å forhindre en ytterligere forverrelse av pasientens psykiske helsetilstand (behandlingskriteriet).

Mange er misfornøyde

Mitt inntrykk er at disse lovendringene har gjort det vanskeligere å gjennomføre et fullverdig helsevern for psykiatriske pasienter. Jeg vet med sikkerhet at jeg ikke er alene om å føle det slik; jeg har møtt mange kolleger som har reagert på den nye virkeligheten med frustrasjon og resignasjon.

Aktuelle problemområder

Særlig er det følgende momenter i den nye lovteksten, som flere mener kan være til hinder for at alvorlig psykisk syke mennesker får den helsehjelpen de har behov for:

1. Samtykkekompetansen bevart:

Hvis pasienten vurderes å være samtykkekompetent, kan han ikke tvangsinnlegges. Vel å merke hvis farekriteriet ikke er oppfylt.

Eksempel 1: En manisk pasient tidlig i sykdomsforløpet vil kunne bli vurdert å være samtykkekompetent, og kan derfor ikke tvangsinnlegges. Han må først få anledning til å bli enda mer preget av sin maniske lidelse, noe som først og fremst vil gå utover hans familie eller arbeidskolleger, eller kanskje noen uheldige kjendiser. For ikke å snakke om hans eget rykte, etter lengre tids blamering.

Eksempel 2: En psykotisk pasient som nekter å ha kontakt med FACT eller hjemmesykepleien, og som slutter å innta sine medisiner, og isolerer seg stadig mer, vil fint kunne nekte å gå med på en innleggelse på akuttpsykiatrisk avdeling. Hun kan si at hun i stedet for psykiatrisk behandling velger å ha det som hun har det.

Kommentar:

Den maniske mannen snakker godt for seg, og fremstår som en person som har kontroll over eget stemningsleie. I følge loven er han samtykkekompetent. Men er han egentlig det? Og hvorfor skal han måtte få anledning til å ødelegge enda mer av livet sitt, før han tilfredsstiller kriteriene for en tvangsinnleggelse?

Den psykotiske kvinnen er også i stand til å nekte behandling, og hun gir uttrykk for at hun er i stand til å foreta et opplyst og rasjonelt valg. Og dette betyr altså at hun er samtykkekompetent?

Noen vil sikkert mene det, og kvinnen vil i så fall måtte bli enda mer preget av sin psyksoselidelse, før hun blir innlagt på akuttpsykiatrisk avdeling.

2. Samtykkekompetansen gjenvunnet:

Selv om pasienten ikke var samtykkekompetent på innleggelsestidspunktet, kan behandlingen på sykehuset, samt en rusfri tilværelse, gjøre at samtykkekompetansen kommer tilbake, før behandlingen er ferdigstillet. Pasienten kan i så fall velge å avslutte behandlingen, og skrive seg ut fra avdelingen, mot behandlerens råd eller formaninger.

Eksempel 1: En manisk pasient som har blitt vellykket behandlet på sykehuset, vil etter hvert kunne få samtykkekompetansen tilbake. Han kan derfor velge å skrive seg ut fra sykehuset, og avslutte behandlingen, før han kan sies å ha et nøytralt stemningsleie.

Kommentar: Alle vet at en manisk episode som ikke er ferdigbehandlet, vil kunne blusse opp igjen dersom behandlingen avbrytes. Dette vil først og fremst gå ut over pasientens familie eller arbeidskolleger. For ikke å snakke om hans eget rykte, hvis blameringen får anledning til å fortsette.

Eksempel 2: En pasient med en paranoid schizofreni vil kunne respondere bra på antipsykotisk behandling og sykehusinnleggelse, og vil ikke lenger være preget av sin psykoselidelse. Hun kan selv hevde at hun har gjenvunnet sin samtykkekompetanse, og forlange seg utskrevet.

Kommentar: Hun har imidlertid ikke lenger noe sted å bo, etter at hun nok en gang har rasert sin kommunale leilighet. I tillegg er hennes privatøkonomi kjørt i grøften. Hun er verken ferdigbehandlet eller utskrivningsklar, og hun vil ikke ha noen mulighet til å klare seg på egen hånd utenfor sykehuset.

3. Når et overdrevent fokus på samtykkekompetanse får oss til å glemme at farekriteriet kan være til stede:

Ingen liker vel å gjøre feil. Ingen liker tanken på at man skal bli baksnakket fordi man ikke har forstått systemet. Og nå handler systemet først og fremst om det upresise og eksistensielle begrepet, samtykkekompetanse.
Plutselig er ikke fokus lenger på pasientens symptomer eller lidelsestrykk eller behov. Nå skal det ikke snakkes om hva som vil være den beste behandlingen. Heretter er det bare et eventuelt samtykke som er av betydning.

Eksempel 1: Den maniske pasienten snakker så godt for seg at han overbeviser helsevesenet om at han er samtykkekompetent. Han blir derfor ikke tvangsinnlagt. Han reiser hjem, hvor han skremmer kone og barn med både psykisk og fysisk vold, slik at de må rømme til Krisesenteret.

Kommentar: I dette tilfellet var det ingen som tenkte at farekriteriet kunne være gjeldende. Selv om det var åpenbart at familiefarens svingende stemningsleie eller ukritiske atferd ville utgjøre en fare for de øvrige familiemedlemmenes psykiske helsetilstand.

4. Når en ubehandlet psykose går fra et mildt forløp til å ende med drap:

Det er ikke ofte det begås drap av psykotiske pasienter i Norge. Kan grunnen være at de tidligere har blitt tvangsinnlagt med hjemmel i det såkalte behandlingskriteriet (innleggelse skjer for å forhindre en ytterligere forverrelse av den psykiske helsetilstanden) før de ble farlige for sine omgivelser? Er det fordi de har blitt fanget opp av systemet før psykosen har fått anledning til å utvikle seg i malign retning?

Eksempel 1: Den åpenbart psykotiske pasienten bringes til legevakten av venner som ønsker ham tvangsinnlagt. Legevaktslegen mener imidlertid at pasienten har samtykkekompetansen i behold, og nekter en tvangsinnleggelse.

Pasienten får i stedet tilbud om en frivillig innleggelse, noe han takker nei til. Han forlater sine venner på legevakten, og går på egen hånd ut i byen. En time senere slår han i hjel en tilfeldig person.

Kommentar: Hvis pasienten ikke vurderes å være til fare for andre personers liv eller helse, eller fare for eget liv, er det i dag graden av samtykkekompetanse som skal avgjøre om pasienten kan tvangsinnlegges eller ikke. Det å avgjøre om en pasient er farlig eller ikke, vil for en stor del avhenge av om personen som skal gjøre vurderingen, har tilstrekkelig informasjon om pasientens tidligere voldsatferd. Det er langt fra sikkert at denne informasjonen finnes på legevakten.

5. Noen bør kvalitetssikre Kontrollkommisjoner og Fylkesleger:

Når faglig ansvarlig behandler fatter vedtak om tvungent psykisk helsevern fordi hun mener farekriteriet er oppfylt, har pasienten rett til å påklage vedtaket til Kontrollkommisjonen. Hvis Kontrollkommisjonen gir pasienten medhold på klagen, betyr det at pasienten kan skrive seg ut fra sykehuset umiddelbart.

Eksempel 1: Overlegen fatter vedtak om tvungent psykisk helsevern fordi pasienten var både ruset, psykotisk og truende på innleggelsestidspunktet. For overlegen var det pasientens tidligere voldshistorie som ble utslagsgivende; pasienten hadde tidligere begått et drap i psykotisk tilstand, og deretter skjendet liket på det groveste. Pasientens advokat argumenterer mot farlighetskriteriet.

Kontrollkommisjonen velger å sette overlegens vurdering til side, og erklærer pasienten som ufarlig. Det tvungne vernet blir derfor opphevet, og pasienten kan skrive seg ut fra avdelingen.

Kommentar: Kontrollkommisjon skal kvalitetssikre den faglig ansvarlige, men hvem kvalitetssikrer Kontrollkommisjonen? Hvem blir til syvende og siste stående med ansvaret hvis en farlig pasient får anledning til å skrive seg ut fra sykehuset fordi Kontrollkommisjonen mener han er ufarlig?

Eller hvem kontrollerer Fylkeslegen? Det er Fylkeslegen som er klageinstans for vedtak om tvangsmedisinering. Hva slags faglig kompetanse har de ulike Fylkeslegene, som skal gjøre dem skikket til å fungere som overdommere i kompliserte, psykiatriske stridsspørsmål?

Det hjelper lite at den faglig ansvarlige på sykehuset mener den psykotiske pasienten vil være i behov av medisiner, hvis Fylkeslegen går imot dette. Hvorfor er det ingen som kontrollerer Fylkeslegens kompetanse på dette området?

Konklusjon:

Det foreligger ikke noen tilfredsstillende veileder for å kunne vurdere samtykkekompetansen hos sinnslidende mennesker. Heller ikke når det gjelder vurderingen av farlighet. Dette bør få følgende konsekvens: Klinikere innen psykisk helsevern bør snarest mulig - og for fullt - gis anledning til å komme med forslag til hvordan en vurdering av samtykkekompetanse hos mennesker med alvorlige sinnslidelser, best kan gjøres.

Spesialister i psykiatri og i klinisk psykologi vil være naturlige bidragsytere i prosessen med å utarbeide faglig tilfredsstillende veiledere til denne problemstillingen. Hvorfor har ikke disse yrkesgruppene blitt trukket inn i dette arbeidet? Hvorfor kommer Helsedepartementet i stedet med bestemmelser som nærmest blir tredd ned over hodene til behandlerne i psykisk helsevern?

Det vil ta tid å snu denne skuta, og et blogginnlegg vil nok ikke bety mye fra eller til i denne sammenhengen. Men ett sted må man jo begynne, og kanskje blir essensen i innlegget en dag fanget opp av en stortingspolitiker som forstår at det noen ganger kan være lurt å lytte til bekymrede fagfolk.

Ja, det må i hvert fall være lov å drømme om at noe sånt vil skje.