Vurdering av selvmordsfare

Vurdering av selvmordsrisiko kan være en krevende øvelse, som innebærer at man som behandler må stille seg følgende spørsmål: Kan det foreligge en risiko for at personen man står overfor, kommer til å ta sitt eget liv? Og hvis så er tilfelle: Hvor høy er denne risikoen?

 


Copyright: Anna Krømcke



Selvmord i psykisk helsevern

Hvert år forsøker kanskje så mange som 5000 mennesker å begå selvmord i Norge. En tiendedel av disse, ca 500, lykkes i sine forsøk. Det reelle antallet er nok noe høyere, da enkelte selvmord feilaktig klassifiseres som ulykker eller overdoser. Man regner med at 90% av de som tar sitt eget liv, har en psykisk lidelse eller psykiske problemer.

De fleste selvmord skjer imidlertid ikke blant mennesker som har en tilknytning til psykisk helsevern. Dessverre er det mange med selvmordstanker som kvier seg for å søke hjelp for sine psykiske problemer, og de forspiller dermed muligheten for å få hjelp av helsevesenet.

Men også blant pasienter som er under behandling i psykiatrien, skjer det selvmord. Ikke sjelden etterfølges et slikt selvmord av oppslag i media, hvor vinklingen ofte blir at psykiatrien nok en gang har sviktet. Jeg sier ikke at det ikke kan ha blitt gjort gale vurderinger i det psykiske helsevernet, som har ført til at opplagt selvmordstruede pasienter ikke har blitt stanset i tide. Men det blir likevel feil å fremstille disse tragiske hendelsene som et bevis på at helsepersonell på psykiatriske institusjoner ikke tar selvmordsproblematikken på alvor.

Mitt inntrykk er nemlig at denne problemstillingen i høyeste grad tas på alvor, enten det er snakk om psykiatriske poliklinikker eller psykiatriske sengeposter. I følge de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord skal en vurdering av selvmordsrisiko gjøres hos alle som kommer inn under behandling i det psykiske helsevernet. Hos noen pasienter vurderes denne risikoen bare ved inn - og utskrivelse, mens hos andre kan det være nødvendig med en kontinuerlig risikovurdering. Til tross for dette er det altså en rekke selvmord man ikke klarer å forhindre.

 


Copyright: Anna Krømcke



Selvmordets ringvirkninger

Det å miste en person man kjenner og er glad i, gjennom et selvmord, er vel noe alle mennesker intenst håper de skal slippe å få oppleve. Dessverre er det mange som får erfare dette hvert år, og enda flere er det som går med en konstant frykt for at en nærstående person en dag skal å ta sitt eget liv.

Selvmord rammer ikke bare personen som velger å avslutte livet. Også familien som står igjen, rammes med voldsom kraft. Det samme gjelder arbeidskolleger og venner. En blanding av sjokk, vantro, sorg og sinne vil sette sitt preg på de etterlatte i lang tid. Hvorfor så jeg ikke at dette ville komme? Hvis jeg hadde gjort ting annerledes, ville kanskje ikke dette skjedd?


At en pasient skal begå selvmord, er noe man også frykter på en psykiatrisk avdeling eller psykiatrisk poliklinikk. Få hendelser ryster vel institusjonen mer enn at en innskrevet pasient suiciderer. Eller at selvmordet finner sted like etter en utskrivelse. Og når det skjer, er det ikke uvanlig at både miljøpersonale og behandlere sliter med skyldfølelse og selvbebreidelser i lang tid etterpå.

 


Copyright: Anna Krømcke



Vurdering av selvmordsrisiko

Selvmordsrisiko er en problemstilling som i utgangspunktet er aktuell for alle som legges inn på en psykiatrisk avdeling. For mange er problemstillingen dessverre like aktuell den dagen de skrives ut. Noen legges inn etter mislykkede selvmordsforsøk. Andre har en psykisk lidelse, hvor selvmord er hyppig forekommende. De fleste som legges inn på en akuttpsykiatrisk avdeling, har imidlertid ingen åpenbart forhøyet selvmordsrisiko. Den aktuelle risikoen skal likevel vurderes.


Selv om det altså kan være vanskelig - og noen ganger tilsynelatende umulig - å skulle gjøre en riktig vurdering av den antatte selvmordsrisikoen til et menneske man kanskje møter for første gang, forventes det at man tar stilling til dette spørsmålet. Så, hva leter man etter når man skal avgjøre om det foreligger selvmordsfare?


Generelle risikofaktorer

Frem til ganske nylig baserte man seg for en stor del på kartlegging og vurdering av generelle risikofaktorer hos personen som ble undersøkt. Med generelle risikofaktorer menes at en person har bakgrunnsfaktorer som på gruppenivå har vist seg å gi en statistisk, forhøyet selvmordsrisiko. (Med forhøyet menes høyere enn den risikoen man forventer å finne i en normalbefolkning.) Disse bakgrunnsfaktorene er å finne i personens aktuelle livssituasjon eller tidligere opplevelser.

Siden det er flere menn enn kvinner som begår selvmord i Norge, regnes det å være mann som en risikofaktor i seg selv. Pågående tanker om selvmord, eller tidligere selvmordsforsøk, gir også en forhøyet risiko for nye selvmordsforsøk i fremtiden. Det samme gjelder om personen har en psykisk eller somatisk lidelse, eller om vedkommende har et problem med rusmidler.

Foreligger det et mangelfullt sosialt nettverk, eller har det nylig skjedd et brudd i en viktig relasjon (for eksempel samlivsbrudd), har også dette vist seg å gi en statistisk, forhøyet selvmordsrisiko på gruppenivå. Likeledes om personen har hatt en smertefull tapsopplevelse den siste tiden (for eksempel dødsfall i familien). Det å ha vært utsatt for seksuelle overgrep - eller annen type psykisk og fysisk vold - i barndommen, er andre eksempler på generelle risikofaktorer.

 


Copyright: Anna Krømcke

Det er likevel ingen automatikk i at en statistisk, forhøyet risiko for suicid på gruppenivå samsvarer med den individuelle risikoen. En person kan med andre ord ha mange generelle risikofaktorer uten at den faktiske selvmordsrisikoen er forhøyet.

Mannen med depresjon

La meg gi et eksempel: Pasienten som behandleren møter for første gang på poliklinikken, er en middelaldrende mann som er henvist av fastlegen med spørsmål om depresjon. Følgende kommer frem i samtalen: Han har nylig opplevd et samlivsbrudd. Han har få venner og lite kontakt med familien sin. Han er i perioder nedstemt, og konsumerer i disse periodene en del alkohol. Han har diverse kroppslige plager, og har blant annet fått diagnosen KOLS. Han bekrefter å ha flyktige selvmordstanker, men benekter å ha konkrete planer om å ta sitt eget liv. Han har ingen tidligere selvmordsforsøk bak seg.

Denne mannen har altså flere generelle bakgrunnsfaktorer som på gruppenivå har vist en statistisk, forhøyet selvmordsrisiko. Jeg ramser opp: Mann, samlivsbrudd, mangelfullt sosialt nettverk, muligens en periodevis depresjon, et mulig rusproblem, somatiske helseplager, selvmordstanker.

Tilstedeværelsen av disse generelle risikofaktorene er likevel ikke ensbetydende med at nettopp denne mannen står i fare for å ta sitt liv. Han bekrefter riktignok å ha flyktige tanker om selvmord, men hva innebærer egentlig det? Dukker det ikke opp slike tanker hos veldig mange mennesker fra tid til annen, uten at dette innebærer et reelt ønske om å dø?

Men det faktum at disse generelle risikofaktorene er til stede, fører også til at man ikke kan utelukke at denne mannen har en forhøyet risiko for selvmord i fremtiden. Det at han i den første samtalen på poliklinikken benekter å ha konkrete planer om å ta sitt eget liv, behøver således ikke å si noen ting om den aktuelle selvmordsfaren.

Så, hva er egentlig poenget mitt? Jo, det er vel og bra å kartlegge eventuelle generelle risikofaktorer for selvmord, men jeg synes ofte de er til begrenset hjelp når man ønsker å skille pasienter med alvorlig selvmordsfare fra pasienter med mindre alvorlig selvmordsfare.

Personlige risikofaktorer

De generelle risikofaktorene hører likevel med i en selvmordsutredning, da en tilstedeværelse av slike faktorer kan være nyttig å ha som et bakteppe når man skal forsøke å avdekke en mulig forhøyet selvmordsfare. Men man må også lete etter personlige risikofaktorer hos pasienten som skal vurderes. Med personlige risikofaktorer menes endringsfølsomme faktorer; pasientens opplevelse av seg selv, sin psykiske smerte, håpløshetsfølelse, sinne, uro.

 


Copyright: Anna Krømcke



For en behandler blir det derfor viktig å avdekke eventuelle endringer i pasientens indre liv: Har den lave selvfølelsen nå gått over til selvhat? Oppleves pasientens suicidale tankemønster som mer fastlåst nå enn tidligere? Rapporterer pasienten om en økende psykisk smerte? Har kanskje pasienten blitt psykotisk? Eller virker det som om rusmisbruket er ute av kontroll?

Går vi tilbake til den middelaldrende mannen som kommer på poliklinikken, vil de overnevnte problemstillingene være viktig å belyse om man skal kunne gjøre en adekvat vurdering av hans reelle selvmordsrisiko. Har fremtidshåpet hans endret seg? Har han egentlig noe håp om et bedre liv i fremtiden, eller er han preget av en tung fremtidspessimisme? Har han - eller har det tilkommet - en indre, psykisk smerte som han ikke klarer å håndtere? Er det noen som bryr seg om ham, eller føler han seg verdiløs og glemt?

Dette er informasjon som vil være viktig å ha tilgang til ved en vurdering av mannens faktiske selvmordsrisiko. Men dette er ikke informasjon som vanligvis hentes inn i løpet av den første samtalen. Først etter en tid, når et tillitsforhold og en behandlingsallianse er etablert, vil man være i stand til å fange opp eventuelle negative endringer i mannens selvfølelse, tenkemåte eller fremtidstro. Slike endringer, selv om de er små, vil faktisk kunne påvirke selvmordsfaren i betydelig grad. For hvis endringene fører til at håpløsheten tar overhånd, eller at den indre, psykiske smerten blir uholdbar, vil tanken om å skulle ta sitt eget liv, kunne få en langt større gjennomslagskraft enn tidligere.

Beskyttende faktorer

I utforskningen av generelle og personlige risikofaktorer er det viktig også å kartlegge de faktorer som beskytter mot selvmord. Hva er det i pasientens liv som vanskeliggjør en realisering av selvmordet? Kanskje har pasienten gode venner som stiller opp i tunge perioder? Eller kanskje blir ikke selvmordstankene virkeliggjort av hensyn til pasientens mindreårige barn? Religiøs overbevisning kan også holde mennesker fra å gjøre alvor av sine selvmordstanker.

Bedre vurderinger

Det å skulle vurdere selvmordsrisikoen til et annet menneske, er vanskelig. Selv om det hele tiden skjer en utvikling i dette fagfeltet, og vurderingene blir stadig bedre, vil man aldri lykkes i å identifisere alle mennesker med forhøyet selvmordsfare. Selvmordsproblematikken vil alltid være aktuell, og det vil fortsatt være mennesker som tar sitt liv mens de er under behandling i psykiatrien. Man vil aldri kunne forhindre alle selvmord, men det bør være mulig å få ned antallet. For å lykkes med dette, vil det være nødvendig at man som behandler blir i stand til å oppdage hvem som virkelig står i fare for å ta sitt eget liv. Klarer man å identifisere disse personene i tide, vil man både kunne tilby en riktig behandling, og samtidig sette i verk hensiktsmessige tiltak.

Nettavisen ønsker en åpen og levende debatt.

Her kan du enkelt bidra med din mening.