- Ulykken skyldtes menneskelig svikt

Foto: Eeg, Jon (SCANPIX)

Havarikommisjonen konkluderer med at «systemfeil» svikt var årsak til togulykken på Sjursøya.

03.05.10 15:17

Leif Kåre Nordmo (66), Geir Atle Lind (48) og Cato Kyrre Breistrand (58) døde i ulykken 24. mars i år. Tre andre personer ble hardt skadd da de 16 tomme godsvognene rullet de åtte kilometerne fra Alnabruterminalen til Sjursøya og krasjet inn i Oslo Containerterminal.

Av de 16 vognene som forlot Alnabru, var det bare sju som fårårsaket den fatale ulykken på Sjursøya. Resten hadde sporet av ved Sørenga noen sekunder før kollisjonen på Sjursøya. Togene hadde en hastighet på 130 kilometer i timen da de forlot Loenga stasjon.

Her kan du lese Havarikommisjonens foreløpige rapport (pdf)

Her kan du lese Havarikommisjonens presentasjon (Powerpoint)

Havarikommisjonen konkluderer med at det ikke var teknisk feil, men feilkommunikasjon mellom skiftleder og togekspeditør ved Alnabruterminalen, som forårsaket at vognene begynte å rulle fra Alnabruterminalen. Havarikommisjonen påpeker at feilen ikke skyldes det de kaller menneskelig svikt.

Noe opptak av kommunikasjonen mellom skiftleder og togekspeditør eksisterer ikke. Havarikommisjonen kan derfor ikke sette fingeren på nøyaktig hva som gikk galt i denne kommunikasjonen.

Politiet vurderer tiltale
Politiet, som etterforsker ulykken for å finne ut om noen har gjort noe straffbart, vil være ferdig med etterforskningen i juni.

- Politiet har god oversikt over det faktiske hendelsesforløpet, men det gjenstår ennå noe etterforskning før politiet kan ta stilling til om det er gjort noe straffbart i saken. Det er altså for tidlig for oss å konkludere, sier politiadvokat Carl Graff Hartmann ved Finans- og miljøkrimseksjonen ved Oslo politidistrikt.

Systemfeil
Avdelingsdirektør Kurt A. Olsen ved Havarikommisjonen påpekte under pressekonferansen mandag at menneskelig svikt ikke var årsaken til ulykken, men at manglende prosedyrer og dårlig kommunikasjon mellom flere personer førte til ulykken.

- Det er systemfeil. Det har med opplæring og prosedyrer å gjøre, sa Olsen under pressekonferansen.

Vognene skulle ha vært låst med hydrauliske skinnebremser. Disse ble låst opp ved en feiltakelse i forbindelse med kommunikasjon.

Havarikommisjonen påpeker også at sikkerhetsrutiner ikke har vært god nok på Alnabruterminalen. Havarikommisjonen har utarbeidet en umiddelbar sikkerhetstilråding for Jernbaneverket: Det er å øke barrieren for at løpske vogner skal få rulle ut av Alnabruterminalen.

Jernbaneverket øker sikkerheten
- For Jernbaneverket er det viktig å understreke at det ikke skal være slik at en misforståelse skal kunne føre til så fatale konsekvenser som dette. Dette tyder på at vi etter hvert som bruken av Alnabru har endret seg, ikke har klart å fange om de endringer i risikobildet dette har medført, og derfor ikke har fått etablert tilstrekkelig med barrierer, sier jernbanedirektør Elisabeth Enger.

Jernbaneverket satte i gang flere tiltak på Alnabru umiddelbart etter ulykken. Blant annet prosjekteres det nå en ny såkalt avledende sporveksel fra de sporene der vognene kom i drift. Denne vil bli installert i løpet av sommeren, opplyser Enger. Til det nye systemet er klart, vil vognene på Alnabru alltid være tilkoblet lokomotiv under flytting.

Tilråding
Da vognene begynte å rulle, vurderte togleder flere alternative ruter for de løpske vognene, men fant at disse alternativene var dårligere enn veien gjennom Sjursøya. De tomme vognene veide mange hundre tonn hadde et svært lavt tyngdepunkt. Dette gjorde at de satt godt på skinnene og ikke sporet av tross den høye hastigheten de oppnådde i bakken fra Alnabru til Sjursøya.

Dette var en foreløpig rapport fra Havarikommisjonen. Kommisjonen vil nå jobbe videre med andre mulige svakheter som kan ha ført til ulykken. Blant annet mener kommisjonen at Alnabruterminalen ikke har blitt bygd ut i takt med trafikkøkningen gjennom terminalen. Dette kan ha medført at sikkerheten gradvis har blitt dårligere.

- Ansatte kan ikke klandres
CargoNet, som eide de løpske vognene, konkluderer i en pressemelding med at ulykken ikke skyldtes CargoNet eller noen av deres ansatte.

- Selv om ikke CargoNet eller selskapets ansatte kan klandres, har ulykken satt sitt preg på virksomheten. Vår prioritering har hele tiden vært å ta vare på egne ansatte og andre involverte, samt bistå i undersøkelsene. Debatten i kjølvannet av ulykken har satt fokus på vedlikehold og styring av infrastrukturen. Jeg håper at rapportens konklusjoner blir et viktig bidrag i arbeidet med å sikre at slike ulykker ikke skjer i fremtiden, sier administrerende direktør i CargoNet Are Kjensli.

Klikk på bildet for å forstørre.

Foto: (Google/Nettavisen)

Nettavisen ønsker en åpen og levende debatt.

Her kan du enkelt bidra med din mening.