Granskes etter fire fødsler

Foto: MAGNE TURØY (BA)

Babyen døde etter at den gravide kvinnen ble sendt hjem. I en annen fødsel unnlot legen å beordre keisersnitt. – Vi er lei oss for dette, sier klinikksjefen.

03.04.13 09:42

(SIDE2): I 2012 mottok Statens helsetilsyn til sammen 246 varsler om alvorlige hendelser. 13 av dem kom fra Helse Bergen.

Artikkelen er levert av BA.no

Med alvorlige hendelser menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.

Syv saker havnet til behandling hos Fylkesmannen i Hordaland. Fire gjelder Kvinneklinikken på Haukeland sykehus.

I en av sakene mistet et foreldrepar sønnen på overtid. En fredag tolv dager over termin ble en 38 år gammel kvinne sendt hjem fra Kvinneklinikken med beskjed om at fødselen skulle settes i gang over helgen.

Legen mente derfor at det var trygt å sende henne hjem, med begrunnelsen at en naturlig fødsel var best.

Lørdagen døde babyen i morens mage.

VURDERER POLITIANMELDELSE
I en av de alvorligste sakene ber fylkeslege Helga Arianson Statens helsetilsyn om å vurdere å politianmelde overlegen som unnlot å beordre keisersnitt under en fødsel.

Keisersnittalarmen gikk først syv timer etter at fødselen var i gang. Da hadde babyens hjerterytme vært alarmerende i flere timer. Den lille jenten ble født livløs og uten pust.

Legen som var til stede i fødestuen prøvde flere ganger å tilkalle overlegen. Men overlegen som ventet med å beordre keisersnitt, kom aldri.

I et skriv til Helsetilsynet betegner Arianson hendelsen som en «grov forsømmelse» og anmoder om vurdering av administrativ reaksjon mot overlegen.

Bergens Tidende har tidligere skrevet om saken, og forteller at jenten ble innlagt på sykehus med epileptiske anfall i etterkant av fødselen.

«Overlege (NN) hadde tilstedevakt og var ikke opptatt i annen fødsel eller med andre oppgaver. Det er derfor ingen grunn til at hun ikke straks skulle rykket ut og bistått legen som ba om det,» skriver fylkeslegen.

Ingen av sakene er ferdig behandlet.

BER OM UNNSKYLDNING
Klinikkdirektør Ingrid Johanne Garnes ved Kvinneklinikken sier at hun ikke kan kommentere saker som fortsatt er til utredning hos Helsetilsynet.

Likevel sier hun til BA at fire saker er for mange.

– Først og fremst vil jeg be om unnskyldning til de rammede familiene. Det som skulle vært en fantastisk hendelse i livet ble det motsatte. De er vi lei oss for, sier hun.

GJENNOMGÅR SAKENE
Ifølge Garnes blir alle svangerskap og fødsler hvor uventede ting skjer gjennomgått i ettertid for å finne ut hva som gikk galt.

– Av og til blir svikt oppdaget, og vi gjør det vi kan for å lære av de uønskede hendelsene. Vi endrer praksisen vår der det er nødvendig, også prosedyrer og metoder, sier hun.

– Vi tar imot rundt 5000 barn hvert år, og i de aller, aller fleste tilfellene går det helt fint. I noen få tilfeller går det dessverre galt, men det har aldri vært så trygt å føde som nå. De som er gravide i dag skal vite at vårt fremste mål er trygg fødsel for mor og barn, sier Garnes til BA.

ANDREASSEN VIL HA ÅPENHET
I 2011 fikk helsetilsynet inn 140 varsler fra landets helseforetak. I Helse Bergen ble det i 2011 meldt inn elleve alvorlige hendelser.

Alf Henrik Andreassen er fagdirektør i Helse Bergen. Han understreker at de er for åpenhet rundt egne feil og avvik.

– Vi er naturligvis ikke glade for at det skjer uønskede hendelser, men glade for at det er åpenhet rundt dette. Når det er sagt, så er 13 alvorlige hendelser i 2012 verken mer eller mindre enn ventet ved et stort sykehus. På landsbasis ligger vi omtrent på midten, sier han.

– Det at en hendelse eller et avvik meldes inn betyr ikke at det har skjedd noe kritikkverdig. Det betyr at det har skjedd en hendelse som man ønsker å få en ekstern vurdering av.

Helse Bergen publiserer sine egne meldinger om alvorlige hendelser som et ledd i å skape mer åpenhet.

– Vi tror at dette skaper et større fokus på å forhindre uønskede hendelser, sier Andreassen.

MÅ VARSLES OM
Alle helseforetak og virksomheter som har avtale med et helseforetak har plikt til å varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn.

Dette ble lovfestet 1. januar i fjor.

Rundt halvparten av varslene følges videre opp av Helsetilsynet. I de aller fleste tilfeller overføres saken til Fylkesmannen som tilsynssak. De øvrige hendelsene følges opp av foretaket selv.

«Helseforetakene må også selv følge opp alvorlige hendelser som ledd i arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet. Ledelsen må sørge for å få kartlagt hendelsesforløpet og utløsende og bakenforliggende årsaker», skriver helsetilsynet.

Alvorlig hendelser kan være:
- Forsinket eller mangelfull diagnose av alvorlig tilstand.
- Alvorlige komplikasjoner under operative inngrep eller undersøkelser, eller skade i forbindelse med kirurgi eller postoperativ fase.
- Mangelfull utredning, observasjon eller overvåking av kritisk syke, eller svikt i forbindelse med transport/valg av behandlingssted for kritisk syke.
- Skade eller feilmedisinering/mangelfull medisinering.
- Selvmord og selvmordsforsøk.

FAKTA

- Statens helsetilsyn mottok totalt 246 varsler om alvorlige hendelser ved sykehus i fjor. De fordeler seg slik på de ulike sykehusene/foretakene:

- Oslo universitetssykehus: 33

- Ahus: 25

- Helse Stavanger: 20

- St. Olavs Hospital: 17

- Sørlandet sykehus: 16

- Vestre Viken: 15

- Sykehuset Østfold: 14

- Helse Bergen: 13

- Helse Fonna: 10

- Sykehuset Telemark: 10

- Helse Nord-Trøndelag: 10

- Sykehuset i Vestfold: 9

- Sykehuset Telemark: 9

Nettavisen ønsker en åpen og levende debatt.

Her kan du enkelt bidra med din mening.