RING: 02060 E-POST: 02060@nettavisen.no
Ønsker du å sende video eller andre dokumenter? Benytt 02060@nettavisen.no
Kontakt oss

Mannen døde på feil avdeling

Foto: Frode Johansen (Ringerikes Blad)
Sist oppdatert:
Berit Anitas mann kom til akuttmottaket med en alvorlig lidelse, men ble sendt til feil avdeling. Seks timere senere døde han.

Stein Erik Gulbrandsen kom inn på sykehuset med en hovedpulsåre som var i ferd med å sprekke. Legene trodde han hadde ryggsmerter.

Les saken på Ringblad.no

61-åringen døde på ortopedisk avdeling den samme ettermiddagen. Han lå i korridoren på en avdeling han aldri skulle ha vært sendt til, i over fem timer, før hovedpulsåra sprakk. 40 minutter med hjerte- og lungeredning hjalp ikke.

- Det var så uventet. Stein Erik var i god form og aktiv med barnebarna, sier Berit Anita Gulbrandsen.

Hun viser en rekke rapporter om hendelsesforløpet den dagen, fra sykehuset, Fylkesmannen og pasientombudet.

Sov dårlig
Tidlig på morgenen 2. oktober i fjor ble hun vekket av mannen. Han hadde hatt sterke lyskesmerter siden klokken 02. Kona mistenkte blindtarmbetennelse, og ringte til legevakten med en gang.

Mannen klarte med nød og neppe å gå ned trappen for å komme seg ut i sykebilen, som kjørte av gårde uten blålys.

- Jeg følte meg trygg da, forteller Gulbrandsen.

Da hun besøkte mannen noen timer senere, var han plassert på gangen på ortopedisk avdeling. Her får pasienter med blant annet benbrudd og ryggplager behandling. Han kaldsvettet og så dårligere ut enn da hun så ham på morgenen, synes hun.

- Men fortsatt var det ikke noe klart svar på hva som feilet ham.

Hun la igjen en mobiltelefon, slik at han kunne ringe henne når han hadde fått noen svar. Men hun hørte ikke noe mer før hun fikk dødsbudskapet.

- Uforsvarlig helsehjelp
Etter et tilsyn har Fylkesmannen i Buskerud slått fast at sykehusets rutiner for å undersøke og vurdere pasienter i akuttmottaket «ikke var i tråd med faglig god standard.» Fylkesmannen mener en erfaren lege skulle ha undersøkt pasienten i akuttmottaket, fordi det da var en diagnostisk uavklart situasjon.

Avviket kan betegnes som et brudd på kravet til forsvarlig helsehjelp, slår Fylkesmannen fast.

Det var en turnuslege som undersøkte 61-åringen i akuttmottaket. Legen kunne ikke kjenne noen utposninger i buken.

Fylkesmannen kritiserer ikke at dette ikke ble funnet, ettersom det kan være vanskelig. Smertene hadde flyttet seg fra lysken mot ryggen, og turnuslegen mente derfor det kunne være lumbagosmerter.

Legen forsøkte å rådføre seg med den mer erfarne bakvakten, men denne var opptatt med en operasjon. Gulbrandsen ble derfor sendt til ortopedisk avdeling.

Det er først en drøy halvtime før han dør, at legene mistenker en utposning på hovedpulsåren. Men før de får undersøkt dette, får han hjertestans.

Krever erstatning

Det var en alvorlig lidelse han fikk denne morgenen. Det finnes ingen garanti for at han hadde overlevd, dersom diagnosen hadde vært stilt tidligere.

- Men det hadde vært lettere om han hadde dødd under en operasjon. Da hadde de i hvert fall gjort noe for å redde ham, sier Berit Anita Gulbrandsen.

Hun og familien kontaktet pasient- og brukerombudet raskt. Nå som Fylkesmannen har kommet med sin konklusjon, vil de kreve pasientskadeerstatning.

- Det vil ikke hjelpe oss. Men de må jo gjøre noe med rutinene sine på Ringerike sykehus, og de burde ha flere leger på jobb. Forhåpentligvis opplever ingen det som vi har opplevd, sier hun.

Enig i kritikken
Ringerike sykehus endret rutiner i akuttmottaket 13 dager etter at Stein Erik Gulbrandsen døde.

- Vi var allerede i gang med å rigge et nytt system, da dette skjedde. Men det tar tid, og vi var ikke i gang før 15. oktober i fjor, sier Carsten Brocker, fagsjef medisin.

Han avviser at tiltakene ble gjort fordi saken ble klaget inn.

- Vi er virkelig lei for det som skjedde, sier han.

Brocker ønsker ikke å kommentere denne konkrete saken i detalj, men beklager at sykehuset ikke klarte å stille en riktig diagnose tidligere. Han er enig i kritikken fra Fylkesmannen. Sykehuset skal nå sende Fylkesmannen en oversikt over hva slags endringer de har gjort for å sikre at pasienter blir vurdert på en god og forsvarlig måte i akuttmottaket. Fristen er satt til 21. februar.

- Nå har vi en indremedisiner på observasjonsposten i akuttmottaket. Våre overleger skal også være mer tilgjengelig enn før, sier han, og legger til at det er flest medisinske pasienter som kommer inn til akutten.

- Hos oss, som på de fleste sykehus, er de yngste legene i akuttmottaket. Det har sine fordeler, men vi har også sett at det har sine utfordringer. Det krever tilgang på erfarne leger.

Skal være lav terskel
Det skal være en lav terskel for å be om hjelp fra andre leger, presiserer han. Det mener han det også har vært, og han påpeker at det ikke er til å unngå at leger noen ganger er opptatt med en operasjon.

Han har snakket med dem som var involvert i dette tilfellet på sykehuset.

- De er alle fortvilet over det tragiske utfallet. I ettertid er man gjerne klokere, men med det man visste i utgangspunktet, skjønner jeg de vurderingene som ble gjort.

- Har dere god nok bemanning?

- Ideelt sett skulle man jo gjerne ha tredoblet bemanningen på ethvert sykehus. Men det har sine naturlige begrensninger, for det finnes ikke så mange spesialister å ta av.

Nå avventer han vurderingen til de medisinske spesialistene fra Norsk Pasientskadeerstatning.

Les flere saker på Ringblad.no

TIDSLINJE FOR BEHANDLINGEN

07.03: Stein Erik Gulbrandsen kommer fra legevakten og inn på akuttmottaket hvor han igjen undersøkes.

09.00: Turnuslegen får ikke kontakt med bakvakten, da denne opererer.

Cirka 09.00: Traumepasient kommer inn etter trafikkulykke. Gulbrandsen blir sendt til ortopedisk avdeling med antatt lumbago/isjias.

11.00: Får medisinsk tilsyn etter mistanke om hjerteinfarkt. Dette utelukkes.

11.52: Overvåkes med telemetri (måler hjerterytme). Har høy puls og lavt blodtrykk.

13.00: Vurderes flyttet til medisinsk avdeling, men det er ikke ledig rom. Blir liggende på gangen på ortopedisk avdeling.

13.50: Legene slår fast at utposning på hovedpulsåren må utelukkes. Ultralyd rekvireres en halvtimes tid senere.

Cirka 14.20: Hjertestans. Hjerte- og lungeredning starter.

15.00: Stein Erik Gulbrandsen erklæres død.

Ifølge obduksjonsrapporten hadde han under nyrene en 15x11 centimeter stor utposning på hovedpulsåren, som hadde sprukket.

Mest sett siste uken

Lik Nettavisen her og få flere ferske nyheter og friske meninger!

sterke meninger

Nettavisen vil gjerne vite hva du mener om denne saken, og ønsker en frisk debatt i våre kommentarfelt. Vær saklig og respektfull. Les mer om Nettavisens debattregler her.

Gunnar Stavrum
sjefredaktør

comments powered by Disqus

Våre bloggere