*Nettavisen* Nyheter.

Friske meninger

Når byrådet ber pasientene ta kontakt med fastlegen sin, så er vi i kjernen av problemet

 

RUSMILJØ: Mange av Oslos rusavhengige har samlet seg i Brugata under koronakrisen på grunn av stengte tilbud. Foto: Kjersti Westeng/Nettavisen og privat

Oslo kommune må sørge for en forsvarlig organisering av helsetilbudet til byens innbyggere - også de medikamentavhengige.

Skrevet av Synne Bernhardt, lege, styremedlem i Norsk Pasientforening og advokatfullmektig i Andenæs Aaløkken Veum.

Den 28. april skrev jeg en kronikk i Nettavisen. Kronikken var basert på bekymringsmeldinger jeg hadde mottatt fra flere LAR- pasienter, i kjølvannet av at fastlege Stig Asplin nylig mistet forskrivningsretten for A og B preparater. LAR-pasientene hadde fått både sin LAR-behandling og nødvendige tilleggsmedikamenter, som benzodiazepiner, av Asplin. Etter flere år med samme medikamentregime hadde LAR-pasienter maktet å bygge seg opp et liv, returnert til arbeid og fått tid til sosial omgang.

Les også: Lege slår alarm om rusavhengige: - Jeg ber kommunen om å undersøke situasjonen snarest

Den 20.april henvendte jeg med til byrådsleder Raymond Johansen og helsebyråd Robert Steen. Det hadde da kommet for dagen at det var så mange som ca. 110 rus/medikamentavhengige pasienter, som plutselig sto uten et fast holdepunkt for den fortløpende medisinskfaglige oppfølgingen. Og det under en alvorlig pandemi.

Byrådsavdelingen for eldre, helse og arbeid svarte i brev av 23. april. Jeg vil her gjengi innholdet i byrådsavdelingens svar, samtidig som jeg kommer med noen fortløpende betraktninger. Byrådsavdelingens anførsler er gjengitt i kursiv.

«Innledningsvis vil vi kommentere at vi deler bekymringen for situasjonen som angår personer med rusproblemer nå spesielt under koronatiden og det er iverksatt en rekke tiltak for denne gruppen. Det er imidlertid vanskelig for Oslo kommune å løse de utfordringene som dere tar opp vedrørende medikamentbehandling av personer med rusproblemer.»

I mitt brev ba jeg Oslo kommune sørge for at pasientene det var tale om fikk forsvarlig helsehjelp, herunder ved å tilse at det ble satt inn kompetente vikarer som kunne kontinuere behandlingsregime flere hadde mottatt av Asplin, gjennom år.

Klikk på bildet for å forstørre. SLÅR ALARM: Synne Loy Saunders Bernhardt, som er lege, mener at Oslo kommune neglisjerer rusavhengige i den pågående koronakrisen.

SLÅR ALARM: Synne Loy Saunders Bernhardt, som er lege, mener at Oslo kommune neglisjerer rusavhengige i den pågående koronakrisen. Foto: Privat

Allerede her vil nok mange anta at grunnen til at Asplin mistet forskrivningsretten, må være at hans forskrivning av benzodiazepiner generelt, ble ansett uforsvarlig. Dette er imidlertid en feilslutning, noe jeg vil komme tilbake til nedenfor.

«Slik behandling er som kjent strengt regulert gjennom lov, forskrift og statlige nasjonale retningslinjer i Norge. Vi vil derfor anbefale at henvendelsen sendes Helsedirektoratet, da det er direktoratet som sitter med virkemidlene.»

Helsepersonell skal gjennomføre sine plikter i tråd med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig

Les også: På dette stedet i Oslo samler stadig flere seg: – Hvis viruset sprer seg her, vil det kunne få fatale konsekvenser

I denne konkrete virussituasjonen må «situasjonen for øvrig» tillegges betydelig vekt. Plikten påhviler den enkelte lege, også bydelsoverlege.

I helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 fremkommer det at Oslo kommune plikter å tilby pasientene forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Det betyr at Oslo kommune må sørge for at pasienter gis et helhetlig, koordinert og verdig helse- og omsorgstjenestetilbud, herunder og særskilt at det er tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene.

Les også: 100 rusavhengige mistet nylig sin fastlege, hva skjer med dem?

Som det fremgår har altså Oslo kommune ikke ubetydelige plikter når det kommer til å sørge for en forsvarlig organisering av helsetilbudet til byens innbyggere. Også rus og/eller medikamentavhengige er pasienter med rettigheter etter helselovgivningen.

Det er godt at Oslo kommune har rettet en henvendelse til Helsedirektoratet. Det er imidlertid ikke Helsedirektoratet som er pliktsubjekt når det kommer til å skaffe kompetente legevikarer- det er Oslo kommune.

Byrådsavdelingen viser til Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer. Vel, dette er da også kun retningslinjer, dvs. de er ikke rettslig bindene. Retningslinjene trekker opp medisinskfaglige sjablongmessige anbefalinger for behandlingsvalg og hvordan behandlingen eventuelt bør gjennomføres. De representerer således den ideelle tilstand på gruppeplan. Men, verden er ikke ideell. Pasienter er heller ikke like.

Lovens krav går uansett foran ikke-rettslig bindene retningslinjer. Loven krever at det foretas en konkret individuell vurdering av hver enkelt pasient, hvor det er pasientens individuelle behov som skal være utgangspunkt for vurderingen. Det innebærer at det som kan anses medisinsk korrekt og forsvarlig for en pasient, ikke nødvendigvis vil være det for en annen.

I retningslinjene angis det som et generelt utgangspunkt at «Benzodiazepiner ikke bør forskrives til pasienter i LAR», men dette er kun et gruppebasert utgangspunkt og kan og bør aldri overstyre forsvarlig og omsorgsfull behandling av den enkelte pasient.

Det burde være kjent for Oslo Kommune at pasienter med rus/medikamentavhengighet kan ha nedsatt immunforsvar, svekket lungehelse og almenntilstand. De er således i risikogruppen for coronaviruset.

Om pasienter får ny fastlege som av ulike grunner brått ikke ønsker å kontinuere benzodiazepinforskrivningen, vil de som rammes kunne bli drevet inn i abstinens og bli tvunget til å oppsøke gaten for å skaffe seg medikamenter. Det er grunn til å tro at det kan være vanskeligere for pasienter i abstinens å overholde smittevernregler.

Det er nærliggende å spørre hva Oslo Kommune mener er alternativet for pasientene, om de ikke får medikamentene i trygge rammer med god medisinskfaglig oppfølging.

Jeg ønsker å minne om at det i LAR-forskriften fremgår at det ikke er en forutsetning for LAR at pasienten blir rus -eller medikamentfri. Formålet med LAR er heller å motvirke misbruk (altså ikke bruk) av legemidler. Målet er å forebygge og redusere pasientskader og minimimere faren for overdosedødsfall. Helsemyndighetene har altså ønsket, gjennom LAR-behandlingen å gi pasienten økt livskvalitet, mestringsfølelse og et forbedret funksjonsnivå.

I prioriteringsforskriften fremgår det at pasienter som kan ha nytte av behandling har rett til nødvendig helsehjelp. Forventet nytte vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelpen kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet. Om helsehjelpen øker sannsynlighet for overlevelse og/eller reduserer fysisk eller psykisk funksjonstap, smerter, fysisk eller psykisk ubehag, ja så har pasienten rett på slik behandling.

Om pasienter utsettes for bråseponering av benzodiazepiner fordi de ikke lenger har en fastlege med kompetanse og kunnskap om medikamentavhengighet, risikerer pasienter det motsatte av økt livskvalitet. Jeg nevner kort; alvorlige abstinensanfall, depresjon, suicidalitet, kramper, hallusinasjoner, psykose og i ytterste konsekvens død.

Uten et medisinskfaglig rammeverk rundt dem, hvor pasienten har fått medvirke og samtykket, blir dette en form for «tvangs»behandling som oppleves svært inngripende og nedverdigende for den enkelte pasient.

«Vi oppfatter at det bes om at byrådet i Oslo skal instruere fastlegene i Oslo om å skrive ut medikamenter som benzodiazepiner, som et tillegg til pasienter som får metadon, subutex og lignende gjennom legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Dette er en praksis som Helsetilsynet har vurdert til å være uforsvarlig. På denne bakgrunn kan ikke byrådet bidra til at denne praksisen gjenopptas.»

Jeg tviler på at Helsetilsynet så bastant og på generelt grunnlag har påstått at en forskrivning av benzodiazepiner i alle tilfeller og alltid er å betrakte som uforsvarlig. Uavhengig av om dette medfører riktighet eller ikke, kan ikke en slik uttalelse tillegges avgjørende vekt, jf. over om lovens krav som gir pasientene rett til en konkret individuell vurdering. Det vil derfor under enhver omstendighet ikke vært en holdbar medisinskfaglig eller rettslig påstand.

Jeg minner om at benzodiazepiner er legale legemidler, som også spesialisthelsetjenesten ved LAR skriver ut til pasienter. Oslo Kommunes henvisning til generell uforsvarlighet, faller derfor på sin egen urimelighet.

Her synes det passende å knytte noen kommentarer til Asplins sak. Asplin har fungert som fastlege for medikamentavhengige i over 20 år og er kanskje den legen som har flest LAR-pasienter i Norge. Han må derfor ha skrevet 100 000 vis av resepter av ulikt slag. For dette tilfelle nevner jeg at helsetilsynet mener at det foreligger uforsvarlig forskrivning av medikamenter i to LAR-pasientsaker. De fire andre sakene som er behandlet av tilsynet går jeg ikke nærmere inn på her.

Spesialisthelsetjenesten ved LAR har etter spesialisthelsetjenesteloven det overordnede ansvaret for oppfølgingen av og medikamentforskrivningene til LAR pasienter. Fastlegen opererer kun etter delegert fullmakt. Derfor avholdes det jevnlige ansvarsgruppemøter mellom spesialisthelsetjenesten og fastlegene hvor man for hver pasient kommer til enighet om forskrivningene av blant annet benzodiazepiner. Ikke en-1 gang ble det av spesialisthelsetjenesten ved LAR reagert på at Asplins pasienter brukte benzodiazepiner i tillegg til LAR.

Likevel mener Helsetilsynet at forskrivningene, som rent faktisk etter fullmakt fra spesialisthelsetjenesten, ble foretatt av Asplin, var uforsvarlig i de to nevnte tilfellene. Helsetilsynet har ikke reagert overfor spesialisthelsetjenesten på tilsvarende måte.

«Byrådsavdeling for eldre, helse og arbeid har på bakgrunn av det pågående korona-utbruddet rettet en henvendelse til Helsedirektoratet. Det er bedt om direktoratets vurdering om smittevernlovens bestemmelser om «annen nødvendig forebyggende hjelp» for å unngå å bli smittet av allmennfaglig smittsom sykdom kan komme til anvendelse i form av lavterskel substitusjonsbehandling utenfor sykehus, også ved ruslidelser utover opiatavhengighet. Dette er ikke et generelt forslag om å endre regelverket, men et situasjonsbestemt tiltak. Byrådsavdelingen har bedt Helsedirektoratet gi anvisninger for hvordan slik utvidet lavterskel substitusjonsbehandling utenfor sykehus kan gjennomføres for å være faglig forsvarlig.»

Det rettslig bindene regelverket som helselover og forskrifter behøver etter mitt syn, ikke endres. Det er forståelsen av reglene og praktiseringen overfor og holdningene til pasientene som bør settes under lupen.

Effekten av at pasienter som har stått på benzodiazepiner i årevis, forskrevet av fastlegen, over natten ikke lenger får det, kan vise seg å bli katastrofal for enkelte. Flere sier nå at de vil trekke til gatene. En virkning som er på kollisjonskurs med smitteverntiltak som forøvrig er satt inn.

«Medikamentbehandling er viktig for noen personer med rusproblemer, men er ikke hele svaret på situasjonen alle står i – det gjelder nå, men også ellers. For noen kan koronapandemien også være en mulighet til å vurdere avrusning og annen behandling. Skulle personer med rusproblemer ønske hjelp, kan dette være et tidspunkt å ta kontakt med NAV eller fastlegen sin for en samtale om veien videre.»

Hva NAV som allerede er i en særs presset situasjon kan gjøre er jeg usikker på. De har heller ikke medisinskfaglig kompetanse. Når byrådet ber pasientene ta kontakt med fastlegen sin, så er vi i kjernen av problemet. Pasientene har ikke fastlege i det hele tatt, eller har blitt tildelt en tilfeldig som kanskje ikke har den nødvendige kunnskapen og kompetansen om LAR-pasienter og deres medisinsk begrunnede behov for medikamenter. Hva gjør kommunen med dette?

Nettavisen ønsker en åpen og levende debatt.

Her kan du enkelt bidra med din mening.

Annonsebilag