Pasient døde mens hun spiste

TILSYNSSAK: Nylig ble en tilsynssak mot Løkentunet avsluttet. Kommunen får kraftig kritikk av Fylkesmannen.

TILSYNSSAK: Nylig ble en tilsynssak mot Løkentunet avsluttet. Kommunen får kraftig kritikk av Fylkesmannen.

En kvinnelig pasient ved Løkentunet sykehjem ble kvalt mens hun ble matet. Nå får kommunen kraftig kritikk av Fylkesmannen i en tilsynsrapport.

16.07.15 08:58

Smaalenenes Avis: Pasienten, som hadde langtidsplass ved sykehjemmet, hadde svelgeproblemer og derfor problemer med å få maten ned fordi den satte seg fast i halsen.

Mat satte seg fast

I juni 2014 ble det bestemt at pasienten aldri skulle spise uten tilsyn av pleier, og maten ble oppdelt i biter. I juli samme år satte pasienten noe i halsen ute i korridoren. Hun pustet ikke, men maten løsnet etter bruk av heimlichgrepet. Det viste seg i ettertid at hun hadde hentet mat som lå på en annen beboers rom.

Dette kommer frem i tilsynsrapporten som Smaalenenes Avis har fått fra Fylkesmannen.

Den dagen pasienten døde var det en pleieassistent og en hjelpepleier til stede. Hjelpepleieren forlot kjøkkenet uten at det var en spesiell grunn til det. Pleieassistenten fortsatte matingen, uten at noen satt tett ved siden av, slik det var bestemt, står det i uttalelsen fra virksomhetsleder, gjengitt i tilsynsrapporten.

Kvinnen satte så maten fast i halsen, og pleieassistenten prøvde å få henne til å hoste ved å dunke henne i ryggen og utføre mellomgulvsgrep. Munnen ble ikke renset for mat.

Ba pårørende om hjelp

En pårørende til en annen pasient ble også spurt om å hjelpe til før ansvarssykepleieren kom til avdelingen. Da overtok hun ansvaret og tilkalte ytterligere hjelp og prøvde heimlich-manøver uten å lykkes med dette.

I uttalelsen fra virksomhetslederen står det videre at på grunn av pasientens tilstand ble det ikke vurdert å sette i gang med hjerte- og lungeredning.

Virksomhetslederen har vurdert at pleieassistenten og hjelpepleieren handlet i tråd med gjeldende retningslinjer for bruk av ansvarssykepleier på institusjonen.

På bakgrunn av henvendelse fra virksomhetsleder ved Løkentunet i oktober 2014, samt

brev fra ektefellen til pasien-ten, opprettet Fylkesmannen i Østfold en tilsynssak. Der har man konkludert med at forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven §4-1 er brutt.

Overholdt ikke dokumentasjonsplikt

Fylkesmannen peker blant annet på at det rapporteres flere steder at pasienten har spist mat som ikke var tiltenkt henne, uten at det ble satt i gang tettere oppfølging. Det ble for eksempel på et tidspunkt gitt en bolle til vedkommende, men Fylkesmannen skriver at det er allment kjent at det ikke er god praksis å gi personer med tygge- og svelgevansker bolle.

Tiltaksplanen til Løkentunet inneholdt ikke opplysningene om at man skulle sitte tett sammen med pasienten og ikke gå ut av rommet. Fylkesmannen mener at Løkentunet ikke har overholdt dokumentasjonsplikten.

Svikt i internkontroll

Fylkesmannen mener også at sykehjemmet ikke oppfyller kravet om å ha utarbeidet tilfredsstillende prosedyrer og retningslinjer. I tilsynsrapporten heter det blant annet at det ikke holder å overlevere rutiner muntlig. Prosedyrene om at pasienten ikke skal spise alene er ikke fulgt.

Det kommer frem at pasienten hadde en moderat form for demens som kan påvirke viljestyrt svelging. Fylkesmannen mener at ferdighetstrening og prosedyrer på slike hendelser er en naturlig del av virksomheten.

At mat ikke ble fjernet fra pasientens munn i den aktuelle situasjonen, gir et inntrykk av at personalet på vakt ikke var forberedt på å håndtere en slik hendelse. Fylkesmannen finner det kritikkverdig at en assistent var alene med pasienten fordi hjelpepleieren hadde forlatt avdelingen.

I rapporten står det også at situasjonen fremsto som kaotisk og traumatisk for både pasienter, pårørende og ansatte.

Ønsker ikke å uttale seg

Inger Johanne Gaustad, som er stedfortreder for virksomhetsleder Reidun Heksem, sa tirsdag til Smaalenenes Avis at hun bekrefter at de venter på svaret vedrørende tilsynet, men at hverken hun eller kommunalsjefen har fått brev fra Fylkesmannen.

– Vi kan ikke uttale oss om saken så lenge vi ikke har hørt fra Fylkesmannen. Vi trenger tid til å sette oss inn i dokumentene, og må avvente til vi får brev, sier Gaustad.

Ba om tilsyn

Da Smaalenenes Avis ringte kommunalsjef Monica Nordmoen i går ettermiddag, opplyste hun at brevet kom tirsdag, men at de ikke ønsker å uttale seg.

– Dette er et tilsyn som virksomhetsleder Reidun Heksem har bedt Fylkesmannen om å foreta. Vi finner det mest riktig at Heksem kommenterer saken når hun er tilbake fra ferie, sier Nordmoen.

Les flere saker fra Smaalenenes Avis her.

Nettavisen ønsker en åpen og levende debatt.

Her kan du enkelt bidra med din mening.

Mest lest på Nyheter

Annonsebilag