*Nettavisen* Nyheter.

Tenåringer i livsfare – fikk for mye cellegift

Det var her ved sykehusapoteket ved Universitetssykehuset i Nord-Norge, sprøyter ble merket feil slik at to pasienter i tenårene fikk overdose cellegift. Foto: Foto: Nordlys

En apotekkontroll ble ikke utført som den skulle. Det kunne blitt fatalt for to kreftrammede tenåringer i Tromsø.

21.09.14 09:43

De to ungdommene fikk 20 ganger for mye cellegift under en cellegiftbehandling på Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i Tromsø. Begge mistet nesten livet.

I sprøytene som var blitt tilberedt på sykehusets apotek, skulle det være 12 milligram av cellegiften Methoprexape. I stedet inneholdt sprøytene 240 milligram, opplyste overlege ved barneavdelingen i UNN, Trond Flægstad, på en pressekonferanse lørdag.

Alarm

Hendelsen skjedde torsdag morgen ved 8-9-tiden. Sprøytene ble satt i ryggmargen mens de to tenåringene lå i narkose. Feilen ble oppdaget av en barnelege da de to våknet opp noen timer senere og ikke oppførte seg som forventet.

– Barnelegen tok kontakt med apoteket og det ble øyeblikkelig slått alarm. Fire ulike mottiltak ble iverksatt, opplyser Flægstad.

Ungdommene ble behandlet med både steroider og skylling av spinalvæske for å dempe virkningene av de skyhøye cellegiftdosene. Først tolv timer senere kom en motgift som inaktiverer cellegiften med rutefly fra Oslo.

Først noen timer etter at denne ble gitt, følte legene seg trygge på at ungdommene ville overleve.

Uvisst om varige mén

– Det ser ut til at det har gått bra, sier Flægstad, men innrømmer at det er for tidlig å si om pasientene vil få noe varige mén.

For høye doser cellegift gjør at medisinen begynner å angripe de normale cellene. Siden tenåringene fikk medisinen i ryggen, var det først og fremst sentralnervesystemet som sto i fare.

Flægstad vil nå konferere med svenske og amerikanske eksperter om den videre behandlingen for tenåringene.

– Foreløpig har forløpet gått tilfredsstillende. Jeg tror ikke dette vil ha noen betydning for utfallet av sykdommen, sier han.

Apoteksvikt

Viseadministrerende direktør Elin Gullhav ved UNN opplyser til NTB at det var en ansatt ved Sykehusapoteket Nord som hadde fylt altfor mye cellegift i sprøytene.

– Vi beklager hendelsen veldig sterkt, sier hun.

Direktør for sykehusapoteket i Tromsø Camilla Bjørnstad sier at den ansatte er sterkt preget av hendelsen.

– Vi har strenge rutiner, men i dette tilfellet ble ikke rutinene ordentlig fulgt, sier hun.

Under tilberedningen av sprøytene ble det hentet fram riktig virkestoff, men med feil styrke. En kollega som var til stede, skulle ha utført en dobbeltsjekk. Dette ble ikke gjort, opplyste Bjørnstad på lørdagens pressekonferanse.

– Det er vanskelig å si akkurat hvorfor det skjedde, sier hun.

Helsetilsynet

Både UNN og Sykehusapoteket Nord har rapportert hendelsen til Helsetilsynet, som vil ettergå hendelsen og vurdere hva som ble gjort. Først da vil man få vite hva slags konsekvenser saken vil få.

– Vi regner med at Helsetilsynet vil være i gang allerede neste uke, sier Gullhav.

Ifølge sykehusapoteket er dette det alvorligste avviket knyttet til legemiddelhåndtering de noen gang har vært involvert i.

– Vi tilbereder 8-9.000 slike doser hvert år. Vi er veldig lei oss, og vil gjøre alt vi kan for at det ikke skal skje igjen, sier Bjørnstad.

Nettavisen ønsker en åpen og levende debatt.

Her kan du enkelt bidra med din mening.